一、前言：
金門縣(以下簡稱本縣)65歲以上老年人口數逐年增加，許多青壯年人口因求學、工作等因素大量外移其他縣市，獨居老年人口數逐年攀升。為加強照顧本縣列冊獨居老人，使其免於孤寂與生活危難，特結合相關單位資源提供適切協助與照顧，使其享有尊敬、安全、溫馨之社區生活環境。
二、依據：
老人福利法第23條、第24條、第41條至第43條。
三、目的：
為落實在地老化及對長者關懷，藉由提供獨居長者相關補充性、支持性之服務，使獨居之長者獲得妥善、周全之社會照顧及網絡支持，特訂定本服務計畫。
四、實施對象：
凡年滿65歲以上，設籍本縣並實際居住本縣且非居住於機構，並符合下列資格條件之一者，列入獨居：
(一)身分別：（符合其中一目，且未僱用看護者）
1.單獨居住（單身、喪偶）。
2.雙老同住（夫妻、手足、親子），二者皆照顧能力不足。
(二)獨居因素：（符合其中一目，且未僱用看護者）
1.第1級：無子嗣。
2.第2級：所有子女皆未居住本縣。
3.第3級：（符合其中之一）
(1)有子女居住於本縣，但與獨居長者居住於不同鄉（鎮）。
(2)支持系統薄弱者，經鄉（鎮）公所評估需關懷之老人。
4.第4級:有子女居住於本縣，且與獨居長者居住於同鄉(鎮)。
五、主辦單位：
金門縣政府社會處。
六、協辦單位：
金門縣政府民政處、金門縣各鄉(鎮)公所、本縣各社區發展協會、本縣各社區照顧關懷據點、緊急救援系統承接單位、金門縣警察局、金門縣消防局及金門縣衛生局、國軍退除役官兵輔導委員會金門縣榮民服務處、民間單位（財團法人華山社會福利基金會）。
七、實施內容:
(一)e化資料：由金門縣各鄉（鎮）公所每季定期調查本縣年滿65歲以上獨居老人資料，相關資料列冊建檔，俾利提供相關單位關懷訪視所需。
(二)服務項目：
1.電話問安。
2.關懷訪視。
3.健康促進活動。
(三)轉介機制：
1.社會福利資源轉介（如送餐服務、居家服務、安裝緊急救援系統、申請預防走失愛心手鍊、經濟扶助等福利服務）。
2.特殊個案轉介本縣家庭暴力暨性侵害防治中心及老人保護窗口等單位服務。
(四)服務項目紀錄：
1.個案資料表（如附表1）。
2.關懷訪視暨電話問安紀錄表（如附表2）。
3.轉介通報單（如附表3）。
(五)督導機制：
1.金門縣各鄉（鎮）公所落實每季定期清查本縣年滿65歲以上獨居老人資料，並將相關資料列冊建檔，送本府核備。
2.透過鄉（鎮）公所、社區照顧關懷據點及相關服務單位，主動聯繫個案提供服務，並鼓勵老人發揮潛能，自助助人，強化個案鄰里的支持系統。
3.每半年透過聯繫會報討論及解決服務過程中所遭遇之困境與難題。
八、實施單位分工如下：
(一)金門縣政府民政處
1.輔導村（里）長及村（里）幹事辦理獨居老人清查，俾便列冊管理。
2.村（里）長及村（里）幹事於服務過程中，若遇原列冊獨居長者因故（辭世、離境等因素）改變獨居身分或新增列之獨居長者，應主動通報鄉（鎮）公所社會課更新異動名冊，俾便提供適切服務。
(二)金門縣各鄉(鎮)公所
1.每季確實清查轄區內之獨居老人資料列冊建檔，應即確認其福利身分，按季報本府核備，落實關懷機制，以利提供相關服務及掌握服務使用情形。
2.落實關懷訪視、電話問安及配合因應氣候變動之健康衝擊機制啟動提供相關服務。
3.獨居老人死亡而無遺屬與遺產者，由鄉（鎮）公所辦理殮葬。
(三)金門縣警察局
1.警勤區員警平日即利用勤區查察勤務機會，經常探視關懷勤區內獨居老人，並依需求協助社會福利資源連結。
2.春節重要節日應加強關懷轄內低(中低)收入獨居老人及弱勢群族，以維護安全。
(四)金門縣消防局
1.協助獨居長者檢視居家用火、用電安全，並協助裝設住宅用火災警報器，以預防火警之發生，減少生命財產損失。
2.於寒流來襲期間，加強宣導獨居長者防範一氧化碳中毒措施，及燃氣熱水器正確安裝使用方式，避免一氧化碳中毒。
3.受理緊急報案及執行緊急救護相關勤務。
(五)金門縣衛生局
1.獨居老人罹患或疑似精神疾病，出現疑似精神症狀干擾導致自傷傷人或有自傷傷人之虞，依據精神衛生法第32條緊急護送就醫要件，可立即撥打110、119聯絡，共同護送至指定精神醫療機構。
2.辦理健康促進活動，邀請獨居老人參加，實現在地人服務在地人理念。
3.相關單位於服務中發現有獨居長者需要居家照顧、使用輔具、交通接送、專業服務等服務項目，轉介金門縣衛生局評估並提供後續服務。(居家復能及居家護理服務，需個案有家屬或照顧者可接受服務單位指導)
(六)金門縣政府社會處
1.獨居老人資料建檔列管。
2.提供獨居老人諮詢服務、緊急救援系統等相關社會福利措施。
3.透過社區照顧關懷據點及相關社政志願服務資源，辦理關懷訪視、電話問安等服務。另因應氣候變動配合中央措施提供相關服務。
4.獨居老人如有疑似被疏忽、遺棄或虐待之情形，應提供保護措施與緊急安置。
5.由本府社會役男進行獨居老人居家服務勤務，提供訪視問安、協助整理家務、陪伴聊天服務。
(七)衛生福利部金門醫院：針對來院就醫之獨居老人，視其需由提供協助，如陪同就醫，評估經濟補助等相關服務。
(八)國軍退除役官兵輔導委員會金門縣榮民服務處：提供轄內具有榮民身分之獨居老人相關福利服務。依規定辦理死亡而無繼承人、繼承人之有無不明或繼承人因故不能管理遺產者等相關事宜。
(九)財團法人華山社會福利慈善事業基金會：提供轄內獨居老人相關福利服務。
九、訪視頻率：
以獨居因素列管級別區分：(電話問安得以關懷訪視替代，關
懷訪視不得以電話問安替代)
(一)第1級：每月關懷訪視2次及電話問安2次。
(二)第2級：每月關懷訪視1次及電話問安1次。
(三)第3級：每月關懷訪視1次及電話問安1次。
(四)第4級:每季關懷訪視1次或電話問安1次。
十、預期效益：
(一)實現在地人服務在地人之理念。
(二)針對獨居老人依其需求評估情形，提供不同程度之關懷服務。
(三)落實預防照顧普及化，建立社區照顧支持系統。